Tiroides y peso: una advertencia que cambia en la frontera

Algo le hace. Le hace menos de lo que se le atribuye, y la parte que hace no es la que la mayoría supone.

La hormona tiroidea marca el ritmo del metabolismo en reposo, así que cuando hay demasiado poca, el gasto energético en reposo baja y el peso sube. Pero el aumento suele ser modesto — del orden de unos pocos kilos, no una transformación — y una parte importante es líquido y sal retenidos, no tejido adiposo. El hipotiroidismo hace que el cuerpo retenga agua de una forma visible en la cara y en los tobillos, y eso es peso en la balanza sin ser grasa.

Por eso lo que se pierde al empezar la levotiroxina también suele ser modesto y también suele ser en gran medida líquido. Quien empieza esperando que el diagnóstico lo explique todo y que el tratamiento lo revierta todo se lleva dos decepciones.

Nada de esto significa que el diagnóstico no importe. Un hipotiroidismo sin tratar merece encontrarse y tratarse por una larga lista de razones que no tienen nada que ver con el peso: cansancio, intolerancia al frío, estado de ánimo, colesterol, frecuencia cardíaca, fertilidad. Significa solo que rara vez es la explicación completa, y que decirle a alguien que lo es le hace dejar de buscar.

El hipotiroidismo subclínico — una TSH elevada con hormonas tiroideas normales — es una cuestión distinta y genuinamente abierta. Tratarlo no produce pérdida de peso de forma fiable, y la decisión depende de los síntomas, los anticuerpos, cuánto está elevada la TSH y los planes de embarazo, no de la balanza.

Esta sección existe porque la hormona tiroidea se vende en el mercado gris como producto para adelgazar, con frecuencia junto a estimulantes, y porque la advertencia contra ello casi nunca se cita donde más serviría.

La ficha técnica es inusualmente directa. Las hormonas tiroideas no deben administrarse para reducir el peso. En personas con función tiroidea normal, la levotiroxina no produce pérdida de peso. Y las dosis elevadas pueden causar efectos adversos graves o incluso potencialmente mortales, en particular en combinación con ciertas sustancias para la reducción de peso, y especialmente con aminas simpaticomiméticas.

Lea otra vez esa última parte, porque no es una precaución genérica. Las aminas simpaticomiméticas son estimulantes. La ficha técnica describe una combinación concreta — hormona tiroidea más un estimulante, para adelgazar — y la califica de potencialmente mortal. Esa combinación es exactamente la que se vende en las partes de internet que venden estas cosas, y lo ha sido durante décadas.

El mecanismo del daño no es misterioso. El exceso de hormona tiroidea acelera la frecuencia y el trabajo cardíacos, provoca fibrilación auricular y acelera la pérdida de masa ósea. Añada un estimulante y los efectos cardíacos se suman. Lo que se pierde en esas condiciones incluye músculo, y el riesgo no se escala con lo mucho que alguien quisiera adelgazar.

Hay además una interacción más discreta que conviene conocer si toma ambos tipos de medicamento. El orlistat puede reducir la absorción de levotiroxina, lo que puede provocar hipotiroidismo en alguien que antes estaba bien controlado, así que conviene vigilar la función tiroidea si se toman juntos. Es un punto de seguimiento, no una prohibición, y es lo que se pierde de vista cuando las dos prescripciones vienen de sitios distintos.

Este es el hallazgo por el que se escribió esta entrada, y explica buena parte de una confusión de la que se culpa a los pacientes.

En Estados Unidos, las fichas técnicas de los agonistas del receptor de GLP-1 autorizados para el control del peso llevan una advertencia enmarcada sobre tumores de células C del tiroides, y los contraindican en quien tenga antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Una advertencia enmarcada es la más fuerte que admite ese formato.

En España y en la Unión Europea, no. La ficha técnica de Wegovy enumera exactamente una contraindicación: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes. La de Saxenda enumera exactamente una: hipersensibilidad a la liraglutida o a los excipientes. No hay advertencia enmarcada, porque ese formato no existe aquí, y no hay contraindicación por carcinoma medular de tiroides ni por MEN 2.

La evidencia de base es la misma en los dos sitios. Estudios de carcinogenicidad a dos años en ratas y ratones encontraron tumores no letales de células C del tiroides, descritos en las fichas técnicas europeas como un efecto de clase de los agonistas del receptor de GLP-1. Las fichas explican el mecanismo: no genotóxico, mediado específicamente a través del receptor de GLP-1, de una forma a la que los roedores son particularmente sensibles. Y formulan la conclusión en palabras que merece la pena citar con exactitud: se considera que la relevancia para el ser humano es baja, pero no puede excluirse por completo.

Así que dos reguladores miraron un mismo conjunto de datos en roedores y lo tradujeron en dos instrucciones distintas. No es un escándalo y ninguno se equivoca; es lo que pasa cuando un hallazgo de relevancia humana incierta se encuentra con dos tradiciones regulatorias. Pero tiene una consecuencia práctica que nadie menciona.

Significa que la mayor parte de lo que encontrará en internet sobre antecedentes tiroideos y estos medicamentos se escribió para una autorización distinta de la que rige su receta.

El volumen de contenido sanitario en inglés es abrumadoramente estadounidense. Así que quien busque desde Madrid o Sevilla si un antecedente familiar de cáncer de tiroides le excluye encontrará, repetidamente y con mucha seguridad, que sí — porque en la jurisdicción para la que se escribieron esas páginas, excluye. Bajo el regulador que le corresponde no es una contraindicación.

Esto corta en los dos sentidos, y la simetría importa. Nadie debería leer esto y concluir que los antecedentes tiroideos son irrelevantes. Un prescriptor que le evalúe en Europa seguirá preguntando por ellos, seguirá pesando unos antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides en una decisión clínica, y puede perfectamente decidir en contra precisamente por eso. La diferencia entre una contraindicación y un juicio clínico no es que una importe y el otro no. Es que una elimina la decisión y el otro la deja en manos de alguien que conoce su historia.

Hay otra diferencia de etiquetado que casi nadie advierte, y está dentro de las fichas europeas y no entre continentes. La de liraglutida aconseja precaución en pacientes con enfermedad tiroidea preexistente, porque en los ensayos en diabetes se notificaron acontecimientos tiroideos como el bocio sobre todo en ese grupo. La de semaglutida no lleva esa frase. Dos medicamentos de la misma clase, dos precauciones distintas sobre el mismo órgano.

La instrucción útil de todo esto es estrecha y conviene seguirla: lleve su historia tiroidea, y sus últimos análisis de tiroides, a la evaluación. No porque la respuesta esté predeterminada en ningún sentido, sino porque quien decide debería ser quien pueda verlos.

Si la enfermedad tiroidea y el peso están los dos en el cuadro, el orden importa más que casi todo lo demás de esta entrada.

Un hipotiroidismo sin tratar o insuficientemente tratado debería abordarse primero, y quedar estabilizado, antes de sacar conclusiones sobre nada más. No porque vaya a resolver el peso — normalmente no lo hará, por las razones de la primera sección — sino porque cambia la base con la que se mide todo. Empezar un tratamiento del peso mientras se ajusta la dosis de hormona tiroidea significa dos variables en movimiento y ninguna forma de atribuir el resultado a ninguna de las dos.

Y si nadie lo ha comprobado nunca, merece la pena pedirlo. La función tiroidea es un análisis de sangre de rutina. El asunto no es que sea probable que sea la respuesta. Es que descartarlo o confirmarlo es barato, y es la clase de cosa que queda sin comprobar durante años mientras a alguien se le dice que se esfuerce más.