Ruído alimentar, compulsão e a pergunta que ninguém lhe faz

O ruído alimentar não era um termo clínico. Foram os doentes que o inventaram e a profissão adotou-o depois, um sentido de circulação tão raro que vale a pena deter-se nele.

O que descreve é uma preocupação mais ou menos contínua com a comida. Não a fome, que tem causa e resposta. Não o desejo de uma coisa concreta, que é específico e passa. Um comentário interior permanente — o que há na cozinha, o que está planeado para mais tarde, o que sobrou, o que se poderia comprar a caminho de casa — que não para quando uma refeição termina e que não corresponde a precisar de comer.

Espalhou-se entre doentes, depois pelas comunidades online, depois pelas consultas porque as pessoas continuavam a usá-lo lá, e por fim pelos trabalhos publicados, onde se tenta defini-lo e medi-lo com rigor.

Duas coisas nisto merecem atenção. A primeira é que, antes de ter nome, não podia ser registado. Não que os clínicos o desvalorizassem: não havia campo para ele numa anamnese, e o que não se pergunta não se escreve. A segunda é o que aconteceu quando os doentes começaram estes medicamentos. Um número notável descreveu o ruído a parar, e descreveu isso — e não o peso — como a mudança que mais lhes importava. Os ensaios mediam quilos. Os doentes relatavam outra coisa, que as variáveis de resultado não estavam construídas para captar.

É um achado real e merece ser dito com clareza. É também o ponto em que a versão honesta deste artigo se afasta nitidamente da versão conveniente.

Este é o raciocínio que encontrará constantemente, em geral de alguém com algo a vender.

Estes medicamentos calam o ruído alimentar. A ingestão compulsiva envolve perda de controlo sobre o comer. Logo, estes medicamentos tratam a perturbação de ingestão alimentar compulsiva.

Todas as afirmações dessa cadeia são defensáveis exceto a que importa. A conclusão não se segue, e agir como se se seguisse é a forma como as pessoas se ferem.

Um tratamento que reduz quanto alguém come não é por isso um tratamento de uma perturbação do comer. A ingestão compulsiva não é um problema de quantidade com uma solução de quantidade. Caracteriza-se por episódios recorrentes de ingestão de quantidades invulgarmente grandes com sensação de perda de controlo, seguidos de sofrimento, vergonha e segredo — e o sofrimento, a vergonha e o segredo não são efeitos secundários do comer. São a perturbação. Reduza a ingestão sem lhes tocar e a perturbação não fica tratada. Fica oculta, inclusive para quem a tem.

Há aqui um mecanismo de dano concreto, e não uma simples objeção teórica. A restrição é um desencadeante conhecido dos episódios compulsivos. Um medicamento que torna comer menos uma coisa sem esforço pode produzir um período de restrição invulgarmente bem conseguida, seguido — sobretudo se for interrompido, se falhar uma dose, ou se o apetite voltar — exatamente das condições em que o ciclo se reafirma, agora com o peso adicional de o ter aparentemente resolvido e depois falhado. É um lugar pior do que o ponto de partida.

Esta secção pode ser levada à consulta, porque é curta e é verificável.

Nenhum medicamento para o controlo do peso tem autorização para tratar a perturbação de ingestão alimentar compulsiva. Nem aqui, nem na União Europeia, nem no Reino Unido. As autorizações cobrem o controlo do peso em adultos acima de limiares definidos de IMC, e é tudo.

O tratamento recomendado de primeira linha é psicológico. Primeiro um programa de autoajuda orientada centrado nesta perturbação e, onde não seja adequado, seja recusado ou não tenha ajudado após algumas semanas, um percurso de terapia cognitivo-comportamental adaptada às perturbações alimentares. É esse o caminho, e tem para esta condição uma base de evidência que nenhum medicamento desta categoria possui.

Existe um medicamento autorizado para esta perturbação — nos Estados Unidos. A lisdexanfetamina foi aprovada lá em 2015 para a perturbação de ingestão alimentar compulsiva moderada a grave em adultos. Aqui a mesma molécula está autorizada para a perturbação de hiperatividade e déficit de atenção: o folheto de Elvanse Adult nomeia a PHDA e não nomeia mais nada. Logo, quem encontre material norte-americano sobre tratamento farmacológico da compulsão está a ler sobre uma autorização que aqui não existe.

O que deixa uma situação genuinamente incómoda, e fingir o contrário seria desonesto. A perturbação de ingestão alimentar compulsiva é, de longe, a perturbação alimentar mais frequente. Está substancialmente subdiagnosticada. O tratamento psicológico que funciona não está sempre disponível depressa. E os medicamentos que estão disponíveis depressa estão autorizados para outra coisa. Essa lacuna é real, e é a lacuna por onde entra o mau conselho.

As pessoas ocultam uma história de perturbação alimentar na avaliação porque esperam que seja usada contra elas. É a omissão mais compreensível de todo este percurso, e é um erro — não moral, mas tático.

Uma história de ingestão compulsiva não exclui automaticamente de um tratamento do peso. É uma razão para o plano ser diferente: vigilância mais próxima, apoio psicológico em paralelo e não depois, a conversa sobre a interrupção tida no início e não no fim, e alguém atento aos sinais de que a restrição está a ir onde não deve. Nada disto pode ser organizado para uma história de que ninguém sabe.

A versão com ocultação é aquela em que recebe o medicamento e nada do andaime. É o pior resultado disponível, e é o que o segredo produz.

Vale também saber que uma avaliação cuidada deveria perguntar. Rastrear comportamento alimentar perturbado antes de iniciar um medicamento para o peso é boa prática, e um serviço que nunca o levanta está a dizer-lhe algo sobre o cuidado posto no resto da sua avaliação. Se ninguém perguntar, pode dizê-lo de qualquer modo.

Usa-se uma palavra para tudo, e isso é parte da razão por que as pessoas não conseguem descrever o que lhes está a acontecer.

A fome homeostática é o corpo a pedir energia. Cresce, tem um carácter físico, e uma refeição responde-lhe.

O ruído alimentar é preocupação. Não cresce para nada e uma refeição não lhe responde, porque nunca foi uma pergunta sobre energia. É esgotante de um modo difícil de transmitir a quem nunca o teve, precisamente porque nada de visível acontece.

Um episódio compulsivo é distinto de ambos: um período delimitado em que é ingerida uma quantidade que a maioria consideraria invulgarmente grande, acompanhado da sensação de não se poder parar, e seguido de sofrimento. A perda de controlo é o traço que o define, não a quantidade.

Porque a distinção é prática e não semântica: as três coisas têm respostas diferentes. À fome responde-se com comida. O ruído alimentar pode reduzir-se com o tratamento, e em muitos reduz-se. Um padrão compulsivo precisa de um tratamento psicológico, e reduzir o apetite não o substitui. Quem não consiga dizer ao prescritor qual das três está a descrever será em regra tratado pela errada — e o vocabulário do termo do meio só existe porque os doentes o construíram.

Se não tem a certeza de qual tem, essa incerteza merece ela mesma ser dita em voz alta. É um melhor começo do que uma suposição.