Apnee nel sonno: la malattia che vi rende idonei

Le vie aeree si chiudono durante il sonno. Non in senso figurato: i tessuti molli in fondo alla gola perdono tono, collassano verso l’interno e l’aria smette di passare. L’ossigeno scende. Il cervello registra l’emergenza e vi riporta in superficie quanto basta per ripristinare il tono muscolare e riaprire il passaggio, di norma senza svegliarvi in un modo che ricorderete. Poi accade di nuovo.

Nelle forme da moderate a gravi questo può avvenire decine di volte all’ora, ogni ora, per anni. La misura usata è l’indice di apnea-ipopnea — eventi per ora di sonno — e la conseguenza cardiovascolare non è il russare. Sono la caduta ripetuta dell’ossigeno e la scarica ripetuta della risposta allo stress, diverse centinaia di volte per notte, ed è per questo che le apnee ostruttive non trattate si associano a ipertensione, aritmie, ictus e mortalità cardiovascolare, e non semplicemente alla stanchezza.

Il peso è coinvolto in entrambe le direzioni, e questo è ciò che rende l’argomento parte di questa serie. Il grasso depositato attorno al collo e alla faringe restringe le vie aeree e rende il collasso più probabile, e il grasso addominale riduce il volume polmonare in un modo che rende il passaggio meno stabile. L’aumento di peso le peggiora dunque meccanicamente.

E funziona anche al contrario. Un sonno frammentato aumenta l’appetito, sposta gli ormoni dell’appetito, peggiora l’insulino-resistenza e rende il giorno seguente più difficile sotto ogni aspetto che conti per il peso corporeo. La malattia causata in parte dal peso lo favorisce poi. È un circolo, e nessuno entra in un circolo dal punto che preferisce.

È per questa sezione che l’articolo esiste, perché la copertura giornalistica ha portato un lettore ragionevole a credere qualcosa che qui non è vero.

A dicembre 2024 l’agenzia statunitense FDA ha autorizzato tirzepatide per le apnee ostruttive nel sonno da moderate a gravi negli adulti con obesità, insieme a una dieta ipocalorica e a maggiore attività fisica. È stato il primo farmaco autorizzato al mondo per questa malattia, e si tratta di un traguardo autentico. L’Australia ha seguito, rendendo tirzepatide il primo trattamento farmacologico registrato lì per le apnee ostruttive. Gli studi che lo sostengono, SURMOUNT-OSA, hanno randomizzato 469 adulti senza diabete di tipo 2 in due ricerche — una in persone che usavano la pressione positiva, una in persone che non potevano o non volevano usarla — e l’effetto è stato sostanziale: nello studio senza pressione positiva, una riduzione media di circa 27 eventi per ora a 52 settimane contro circa 5 con placebo.

Tutto questo è stato riportato ampiamente, e in inglese, quindi è stato letto anche qui.

La scheda tecnica valida qui dice altro. Quella di Mounjaro porta due indicazioni: diabete di tipo 2 non adeguatamente controllato, e controllo del peso negli adulti con un IMC di 30 o superiore, oppure da 27 a meno di 30 in presenza di almeno una patologia associata al peso. Non c’è un’indicazione per le apnee nel sonno. Le apnee ostruttive compaiono in essa in un unico ruolo: come uno degli esempi di patologia associata al peso che soddisfa il requisito, accanto a ipertensione, dislipidemia, malattia cardiovascolare, prediabete e diabete di tipo 2.

Poi la scheda fa qualcosa di silenziosamente rivelatore: il paragrafo 4.1 rimanda al paragrafo 5.1 per i risultati degli studi sulle apnee ostruttive. I dati sulle apnee sono quindi nella scheda tecnica valida qui. L’indicazione no. È un’autorità che dice, nel solo modo in cui una scheda tecnica lo consente, di aver visto le prove e di non aver concesso la rivendicazione.

Due frasi che suonano simili e non lo sono:

Un trattamento autorizzato per le vostre apnee nel sonno. E un trattamento autorizzato per il vostro peso, per il quale le vostre apnee nel sonno vi rendono idonei.

Qui è disponibile solo il secondo. E questo conta in tre modi pratici.

Cambia ciò che potete chiedere. Chi arriva chiedendo un trattamento per le proprie apnee può ricevere un no e non capire perché, avendo letto che era stato approvato. Chi arriva dicendo di avere apnee ostruttive nel sonno e di voler essere valutato per un trattamento del peso pone una domanda a cui si può rispondere sì.

Cambia chi paga e chi prescrive. Un’indicazione determina cosa un prescrittore può trattare e cosa un sistema finanzia. Una patologia che soddisfa un requisito determina l’accesso a un trattamento diverso. Sono percorsi del tutto diversi.

E cambia cosa dovreste aspettarvi per le apnee. Nulla nella scheda tecnica valida qui promette di curarle. Ciò che le prove suggeriscono — e ciò che la scheda contiene, invece di affermare — è che una perdita di peso sostanziale tende a migliorarle. Vale saperlo e non è un’indicazione autorizzata, e la versione onesta è che il vostro apparecchio a pressione positiva non è una cosa che si abbandona sulla base di un trattamento del peso. Qualsiasi modifica al trattamento delle apnee è una conversazione con chi le segue, dopo un nuovo esame del sonno, e non una conclusione tratta dalla bilancia.

Ecco l’aritmetica scomoda. Le apnee ostruttive nel sonno sono una delle patologie che rendono idonei a un trattamento del peso tra un IMC di 27 e di 30. La grande maggioranza delle apnee ostruttive non è diagnosticata. Quindi un numero considerevole di persone idonee non può dimostrarlo, e non sa che ci sia qualcosa da dimostrare.

Resta non diagnosticata perché i suoi sintomi vengono letti come altro. La sonnolenza diurna viene attribuita a un lavoro impegnativo, all’età, o al sovrappeso in termini generali. Mal di testa al mattino, svegliarsi non riposati dopo otto ore, urinare di notte, irritabilità, difficoltà di concentrazione, addormentarsi davanti alla televisione alle nove: tutto questo è spiegabile con una vita ordinaria, e tutto questo è anche l’elenco dei sintomi. Il russare e le pause respiratorie osservate sono i segni evidenti, e la persona che li ha dorme. Vengono riferiti da un partner, o non vengono riferiti.

Il che rende questo uno dei pochi punti davvero attuabili della serie: se diversi di essi vi riguardano, chiedere un invio per un esame del sonno vale la pena, e vale la pena indipendentemente dal fatto che un trattamento del peso sia in discussione. Apnee da moderate a gravi non trattate sono un rischio cardiovascolare a sé, e trattarle cambia come si sta in modo più affidabile e più rapido di quasi tutto ciò di cui si parla su questo sito.

Il requisito è un vantaggio aggiuntivo. La ragione per scoprirlo è la malattia.

Vale includerlo perché è frainteso in un modo che scoraggia.

La pressione positiva continua tratta le apnee meccanicamente: tiene aperte le vie aeree con aria in pressione, le cadute di ossigeno cessano, la frammentazione del sonno cessa, e per molti la differenza nel modo in cui si sentono è netta e rapida. È un trattamento davvero efficace della malattia.

Ciò che non fa è produrre perdita di peso. Se mai le prove puntano leggermente nella direzione opposta, e le ragioni offerte non hanno niente di spettacolare: chi dorme bene non mangia necessariamente in modo diverso, e la spesa energetica durante un sonno frammentato non è più bassa in un modo che l’apparecchio inverta. Chi inizia la CPAP aspettandosi che il peso segua resta spesso disorientato quando non accade, e alcuni concludono che l’apparecchio non funzioni. L’apparecchio funziona. Sta trattando le apnee.

Le due misure svolgono dunque lavori diversi e, in chi ha entrambe le condizioni, non sono alternative. La CPAP tratta le vie aeree stanotte. La perdita di peso affronta la causa meccanica nel corso di mesi. Fare una non manda in pensione l’altra, e la sequenza — trattare le apnee adesso, affrontare il peso in parallelo — è di norma quella giusta, perché il sonno frammentato che l’apparecchio corregge rende esso stesso il peso più difficile.