Rumore alimentare, abbuffate e la domanda che nessuno vi fa

Il rumore alimentare non era un termine clinico. L’hanno inventato i pazienti e la professione l’ha adottato dopo, una direzione di marcia così rara che vale la pena fermarsi.

Ciò che descrive è una preoccupazione più o meno continua per il cibo. Non la fame, che ha una causa e una risposta. Non il desiderio di una cosa precisa, che è specifico e passa. Un commento interiore permanente — cosa c’è in cucina, cosa è previsto per dopo, cosa è rimasto, cosa si potrebbe prendere tornando a casa — che non si ferma quando un pasto finisce e che non corrisponde al bisogno di mangiare.

Si è diffuso fra pazienti, poi nelle comunità online, poi negli ambulatori perché le persone continuavano a usarlo lì, e infine nei lavori pubblicati, dove si cerca di definirlo e misurarlo come si deve.

Due cose meritano attenzione. La prima è che prima di avere un nome non poteva essere registrato. Non che i clinici lo liquidassero: non c’era una casella per esso in un’anamnesi, e ciò che non viene chiesto non viene scritto. La seconda è ciò che è accaduto quando i pazienti hanno iniziato questi farmaci. Un numero impressionante ha descritto il rumore che si fermava, e ha descritto quello — non il peso — come il cambiamento che contava di più. Gli studi misuravano chili. I pazienti riferivano di qualcos’altro, che gli endpoint non erano costruiti per cogliere.

È un dato reale e va detto chiaramente. È anche il punto in cui la versione onesta di questo articolo si allontana nettamente da quella comoda.

Ecco il ragionamento che incontrerete continuamente, in genere da qualcuno che ha qualcosa da vendere.

Questi farmaci zittiscono il rumore alimentare. Il disturbo da binge eating comporta una perdita di controllo sul mangiare. Dunque questi farmaci curano il disturbo da binge eating.

Ogni affermazione di quella catena è difendibile tranne quella che conta. La conclusione non segue, e agire come se seguisse è il modo in cui le persone si fanno male.

Un trattamento che riduce quanto una persona mangia non è per questo un trattamento di un disturbo del mangiare. Il disturbo da binge eating non è un problema di quantità con una soluzione di quantità. È caratterizzato da episodi ricorrenti di assunzione di quantità insolitamente grandi con la sensazione di perdita di controllo, seguiti da sofferenza, vergogna e segretezza — e sofferenza, vergogna e segretezza non sono effetti collaterali del mangiare. Sono il disturbo. Riducete l’assunzione senza toccarli e il disturbo non è curato. È nascosto, anche alla persona che lo ha.

C’è qui un meccanismo di danno preciso, non una semplice obiezione teorica. La restrizione è un innesco noto degli episodi di abbuffata. Un farmaco che rende il mangiare meno una cosa senza sforzo può produrre un periodo di restrizione insolitamente riuscita, seguito — soprattutto se viene interrotto, se si salta una dose, o se l’appetito torna — esattamente dalle condizioni in cui il ciclo si riafferma, ora con il peso aggiuntivo di averlo apparentemente risolto e poi fallito. È un posto peggiore del punto di partenza.

Questa sezione si può portare in visita, perché è breve e verificabile.

Nessun farmaco per il controllo del peso ha un’autorizzazione a curare il disturbo da binge eating. Né qui, né nell’Unione europea, né nel Regno Unito. Le autorizzazioni coprono il controllo del peso negli adulti sopra soglie definite di IMC, e questo è tutto.

Il trattamento raccomandato di prima linea è psicologico. Prima un programma di auto-aiuto guidato centrato sul disturbo da binge eating e, dove non sia adatto, venga rifiutato o non abbia aiutato dopo alcune settimane, un percorso di terapia cognitivo-comportamentale adattata ai disturbi alimentari. È quello il percorso, e per questa condizione ha alle spalle una base di prove che nessun farmaco di questa categoria possiede.

Esiste un farmaco autorizzato per il disturbo da binge eating — negli Stati Uniti. La lisdexamfetamina è stata approvata lì nel 2015 per il disturbo da binge eating da moderato a grave negli adulti. Qui la stessa molecola è autorizzata per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività: la scheda tecnica di Elvanse Adult nomina l’ADHD e non nomina nient’altro. Quindi chi trova materiale statunitense su un trattamento farmacologico delle abbuffate legge di un’autorizzazione che qui non esiste.

Resta una situazione davvero scomoda, e fingere il contrario sarebbe disonesto. Il disturbo da binge eating è, di gran lunga, il disturbo alimentare più frequente. È ampiamente sotto-diagnosticato. Il trattamento psicologico che funziona non è sempre disponibile in fretta. E i farmaci che sono disponibili in fretta sono autorizzati per altro. Quel divario è reale, ed è il divario in cui scorre il consiglio sbagliato.

Le persone nascondono una storia di disturbo alimentare in fase di valutazione perché si aspettano che venga usata contro di loro. È l’omissione più comprensibile di tutto questo percorso, ed è un errore — non morale, ma tattico.

Una storia di disturbo da binge eating non esclude automaticamente da un trattamento del peso. È una ragione perché il piano sia diverso: monitoraggio più stretto, supporto psicologico in parallelo e non dopo, la conversazione sull’interruzione tenuta all’inizio e non alla fine, e qualcuno che osservi i segni che la restrizione stia andando dove non deve. Nulla di tutto questo può essere organizzato per una storia di cui nessuno sa.

La versione con l’omissione è quella in cui ricevete il farmaco e niente dell’impalcatura. È il risultato peggiore disponibile, ed è quello che la segretezza produce.

Vale anche sapere che una valutazione accurata dovrebbe chiederlo. Lo screening per un comportamento alimentare disturbato prima di avviare un farmaco per il peso è buona pratica, e un servizio che non lo solleva mai vi sta dicendo qualcosa su quanto sia accurato il resto della sua valutazione. Se nessuno chiede, potete dirlo comunque.

Si usa una parola per tutto, e questo è parte del motivo per cui le persone non riescono a descrivere cosa stia succedendo loro.

La fame omeostatica è il corpo che chiede energia. Cresce, ha un carattere fisico, e un pasto le risponde.

Il rumore alimentare è preoccupazione. Non cresce verso nulla e un pasto non gli risponde, perché non è mai stata una domanda sull’energia. È sfiancante in un modo difficile da trasmettere a chi non l’ha mai avuto, proprio perché non accade nulla di visibile.

Un episodio di abbuffata è distinto da entrambi: un periodo delimitato in cui viene assunta una quantità che la maggioranza giudicherebbe insolitamente grande, accompagnato dalla sensazione di non potersi fermare, e seguito da sofferenza. La perdita di controllo è il tratto che lo definisce, non la quantità.

Perché la distinzione è pratica e non semantica: le tre cose hanno risposte diverse. Alla fame si risponde col cibo. Il rumore alimentare può ridursi col trattamento, e in molti si riduce. Uno schema di abbuffate richiede un trattamento psicologico, e ridurre l’appetito non lo sostituisce. Chi non riesce a dire al prescrittore quale delle tre sta descrivendo verrà di norma trattato per quella sbagliata — e il vocabolario del termine di mezzo esiste solo perché i pazienti l’hanno costruito.

Se non siete sicuri di quale avete, quell’incertezza stessa vale la pena di essere detta. È un inizio migliore di una supposizione.