La tiroide, il peso e un’avvertenza che cambia alla frontiera

Qualcosa fa. Fa meno di quanto le venga attribuito, e la parte che fa non è quella che la maggioranza immagina.

L’ormone tiroideo stabilisce il ritmo del metabolismo basale, quindi quando è troppo poco la spesa energetica a riposo scende e il peso sale. Ma l’aumento è di norma modesto — nell’ordine di pochi chili, non di una trasformazione — e una parte rilevante è liquido e sodio trattenuti, non tessuto adiposo. L’ipotiroidismo fa trattenere acqua in un modo visibile al viso e alle caviglie, e quello è peso sulla bilancia senza essere grasso.

Per questo anche ciò che se ne va dopo l’inizio della levotiroxina tende a essere modesto e in larga parte liquido. Chi comincia aspettandosi che la diagnosi spieghi tutto e che la terapia rovesci tutto resta deluso due volte.

Niente di questo significa che la diagnosi non conti. Un ipotiroidismo non trattato va trovato e trattato per una lunga lista di ragioni che non hanno nulla a che fare col peso: stanchezza, intolleranza al freddo, umore, colesterolo, frequenza cardiaca, fertilità. Significa soltanto che raramente è la spiegazione intera, e che dire a qualcuno che lo è lo porta a smettere di cercare.

L’ipotiroidismo subclinico — un TSH elevato con ormoni tiroidei normali — è una questione distinta e davvero non risolta. Trattarlo non produce perdita di peso in modo affidabile, e la decisione dipende dai sintomi, dagli anticorpi, da quanto è alto il TSH e da eventuali progetti di gravidanza, non dalla bilancia.

Questa sezione esiste perché l’ormone tiroideo viene venduto sul mercato grigio come prodotto per dimagrire, spesso insieme a stimolanti, e perché l’avvertenza contro questo uso quasi non viene mai citata dove servirebbe di più.

La scheda tecnica è insolitamente diretta. Gli ormoni tiroidei non devono essere somministrati per la riduzione del peso. Nelle persone con funzione tiroidea normale la levotiroxina non provoca perdita di peso. E dosi consistenti possono causare effetti indesiderati gravi o perfino potenzialmente letali, in particolare in associazione con determinate sostanze per la riduzione del peso, e soprattutto con amine simpaticomimetiche.

Rileggete l’ultima parte, perché non è una cautela generica. Le amine simpaticomimetiche sono stimolanti. La scheda tecnica descrive un’associazione precisa — ormone tiroideo più uno stimolante, per dimagrire — e la definisce potenzialmente letale. È esattamente ciò che si vende nelle zone di internet che vendono queste cose, e lo è da decenni.

Il meccanismo del danno non è misterioso. L’ormone tiroideo in eccesso spinge frequenza e lavoro cardiaco, provoca fibrillazione atriale e accelera la perdita di massa ossea. Aggiungete uno stimolante e gli effetti cardiaci si sommano. Ciò che se ne va in quelle condizioni comprende muscolo, e il rischio non è proporzionato a quanto qualcuno volesse dimagrire.

C’è poi un’interazione più silenziosa, utile da conoscere se prendete entrambe le cose. L’orlistat può ridurre l’assorbimento della levotiroxina, con possibile ipotiroidismo in chi prima era ben compensato, quindi la funzione tiroidea va monitorata se si assumono insieme. È un punto di monitoraggio e non un divieto, ed è ciò che sfugge quando le due prescrizioni arrivano da posti diversi.

È il rilievo per cui questo articolo è stato scritto, e spiega buona parte di una confusione di cui si incolpano i pazienti.

Negli Stati Uniti le schede dei agonisti del recettore del GLP-1 autorizzati per il controllo del peso portano un’avvertenza incorniciata sui tumori delle cellule C della tiroide, e li controindicano in chi ha una storia personale o familiare di carcinoma midollare della tiroide o la sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2. Un’avvertenza incorniciata è la più forte che quel formato ammetta.

In Italia e nell’Unione europea no. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto di Wegovy elenca esattamente una controindicazione: ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti. Quello di Saxenda ne elenca esattamente una: ipersensibilità a liraglutide o agli eccipienti. Non c’è avvertenza incorniciata, perché quel formato qui non esiste, e non c’è controindicazione per carcinoma midollare della tiroide né per MEN 2.

Le prove di partenza sono le stesse in entrambi i posti. Studi di cancerogenicità a due anni nel ratto e nel topo hanno trovato tumori non letali delle cellule C della tiroide, descritti nelle schede europee come un effetto di classe degli agonisti del recettore del GLP-1. Le schede spiegano il meccanismo: non genotossico, mediato specificamente attraverso il recettore del GLP-1, in un modo a cui i rodenti sono particolarmente sensibili. E formulano la conclusione con parole che vale la pena citare con precisione: la rilevanza per l’uomo è considerata bassa, ma non può essere completamente esclusa.

Due autorità hanno quindi guardato lo stesso insieme di dati nei rodenti e l’hanno tradotto in due istruzioni diverse. Non è uno scandalo e nessuna delle due sbaglia; è ciò che accade quando un risultato di rilevanza umana incerta incontra due tradizioni regolatorie. Ma ha una conseguenza pratica che nessuno menziona.

Significa che la maggior parte di ciò che troverete online sulla storia tiroidea e questi farmaci è stata scritta per un’autorizzazione diversa da quella che governa la vostra prescrizione.

Il volume dei contenuti sanitari in inglese è schiacciantemente statunitense. Così chi cerca da Milano o da Napoli se una storia familiare di tumore della tiroide lo esclude troverà, ripetutamente e con grande sicurezza, che lo esclude — perché nell’ordinamento per cui quelle pagine sono state scritte lo esclude. Sotto l’autorità che riguarda lui, non è una controindicazione.

Questo taglia in entrambe le direzioni, e la simmetria conta. Nessuno dovrebbe leggere questo e concludere che una storia tiroidea sia irrilevante. Un prescrittore che vi valuti in Europa la raccoglierà, peserà una storia personale o familiare di carcinoma midollare della tiroide in una decisione clinica, e potrà benissimo decidere contro un trattamento proprio per quel motivo. La differenza tra una controindicazione e un giudizio clinico non è che una conti e l’altro no. È che una rimuove la decisione e l’altro la lascia a qualcuno che conosce la vostra storia.

C’è un’ulteriore differenza di etichetta che quasi nessuno nota, e sta dentro le schede europee più che fra continenti. Quella di liraglutide raccomanda cautela nei pazienti con malattia tiroidea preesistente, perché negli studi nel diabete sono stati segnalati eventi tiroidei come il gozzo soprattutto in quel gruppo. Quella di semaglutide non riporta quella formulazione. Due farmaci della stessa classe, due cautele diverse sullo stesso organo.

L’istruzione utile che ne deriva è stretta e conviene seguirla: portate la vostra storia tiroidea, e gli ultimi esami della tiroide, alla valutazione. Non perché la risposta sia predeterminata in un senso o nell’altro, ma perché chi decide dovrebbe essere chi può vederli.

Se malattia tiroidea e peso sono entrambi nel quadro, l’ordine conta più di quasi tutto il resto di questo articolo.

Un ipotiroidismo non trattato o trattato in modo insufficiente va affrontato prima, e stabilizzato, prima di trarre conclusioni su qualunque altra cosa. Non perché risolverà il peso — di norma non lo farà, per le ragioni della prima sezione — ma perché cambia la linea di base su cui tutto viene misurato. Iniziare un trattamento del peso mentre la terapia sostitutiva è ancora in titolazione significa due variabili in movimento e nessun modo di attribuire il risultato a una delle due.

E se non è mai stato controllato, vale la pena chiederlo. La funzione tiroidea è un esame del sangue di routine. Il punto non è che sia probabilmente la risposta. Il punto è che escluderla o confermarla costa poco, e che resta non controllata per anni mentre a qualcuno si dice di impegnarsi di più.