Schilddrüse und Gewicht: eine Warnung, die an der Grenze endet

Sie macht etwas. Sie macht weniger, als ihr zugeschrieben wird, und der Teil, den sie macht, ist nicht der, den die meisten vermuten.

Schilddrüsenhormon bestimmt das Tempo des Ruhestoffwechsels. Fehlt es, sinkt der Ruheumsatz, und das Gewicht steigt. Der Anstieg ist jedoch in der Regel moderat — eine Größenordnung von wenigen Kilogramm statt einer Verwandlung — und ein erheblicher Anteil davon ist eingelagertes Wasser und Salz und nicht Fettgewebe. Eine Unterfunktion lässt den Körper Flüssigkeit zurückhalten, sichtbar im Gesicht und an den Knöcheln. Das ist Gewicht auf der Waage, ohne Fett zu sein.

Deshalb ist auch das, was nach Beginn der Behandlung mit Levothyroxin abgeht, meist moderat und überwiegend Flüssigkeit. Wer mit der Diagnose die Erklärung für alles erwartet und von der Behandlung die Umkehr von allem, wird zweimal enttäuscht.

Das heißt nicht, dass die Diagnose unwichtig wäre. Eine unbehandelte Unterfunktion sollte gefunden und behandelt werden, aus einer langen Liste von Gründen, die mit dem Gewicht nichts zu tun haben: Erschöpfung, Kälteempfindlichkeit, Stimmung, Cholesterin, Herzfrequenz, Fruchtbarkeit. Es heißt nur, dass sie selten die ganze Erklärung ist — und dass es jemanden davon abhält, weiterzusuchen, wenn man ihm sagt, sie sei es.

Die subklinische Hypothyreose — ein erhöhter TSH-Wert bei normalen Schilddrüsenhormonen — ist eine eigene und tatsächlich ungeklärte Frage. Ihre Behandlung führt nicht zuverlässig zu Gewichtsverlust, und die Entscheidung dafür hängt von Symptomen, Antikörperstatus, Höhe des TSH-Werts und Schwangerschaftsplanung ab, nicht von der Waage.

Dieser Abschnitt steht hier, weil Schilddrüsenhormon auf dem Graumarkt als Abnehmprodukt verkauft wird, häufig zusammen mit Stimulanzien, und weil die Warnung davor selten dort zitiert wird, wo sie am meisten nützen würde.

Die Fachinformation ist ungewöhnlich direkt. Schilddrüsenhormone sollen nicht zur Gewichtsreduktion gegeben werden. Bei Menschen mit normaler Schilddrüsenfunktion führt Levothyroxin nicht zu einer Gewichtsabnahme. Und erhebliche Dosen können schwerwiegende oder sogar lebensbedrohliche Nebenwirkungen verursachen, insbesondere in Kombination mit bestimmten Substanzen zur Gewichtsreduktion und vor allem mit Sympathomimetika.

Lesen Sie den letzten Teil noch einmal, denn das ist keine allgemeine Vorsicht. Sympathomimetika sind Stimulanzien. Die Fachinformation beschreibt eine konkrete Kombination — Schilddrüsenhormon plus Stimulans, zum Abnehmen — und nennt sie potenziell lebensbedrohlich. Genau diese Kombination wird in jenen Teilen des Internets verkauft, die solche Dinge verkaufen, und das seit Jahrzehnten.

Der Schadensmechanismus ist nicht rätselhaft. Schilddrüsenhormon im Überschuss treibt Herzfrequenz und Herzarbeit, provoziert Vorhofflimmern und beschleunigt den Knochenabbau. Kommt ein Stimulans hinzu, addieren sich die Herzwirkungen. Was unter diesen Bedingungen abgeht, enthält Muskulatur, und das Risiko skaliert nicht damit, wie viel jemand abnehmen wollte.

Es gibt noch eine stillere Wechselwirkung, die wichtig ist, wenn Sie beides einnehmen. Orlistat kann die Aufnahme von Levothyroxin verringern, was bei vorher gut eingestellten Personen zu einer Unterfunktion führen kann. Die Schilddrüsenwerte sollten daher kontrolliert werden, wenn beides zusammen genommen wird. Das ist ein Punkt für die Überwachung und kein Verbot — und genau das, was untergeht, wenn die beiden Verordnungen aus verschiedenen Quellen kommen.

Das ist der Befund, für den dieser Beitrag geschrieben wurde, und er erklärt viel Verwirrung, für die Patienten verantwortlich gemacht werden.

In den USA tragen die Fachinformationen der zur Gewichtsregulierung zugelassenen GLP-1-Rezeptoragonisten eine umrahmte Warnung zu Schilddrüsen-C-Zell-Tumoren und eine Gegenanzeige für alle mit persönlicher oder familiärer Vorgeschichte eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder mit multipler endokriner Neoplasie Typ 2. Eine umrahmte Warnung ist die stärkste Warnform, die dieses Etikettenformat kennt.

In Großbritannien und der EU ist das nicht so. Die Fachinformation von Wegovy führt genau eine Gegenanzeige: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die von Saxenda führt genau eine: Überempfindlichkeit gegen Liraglutid oder einen der sonstigen Bestandteile. Es gibt keine umrahmte Warnung, weil dieses Format hier nicht existiert, und es gibt keine Gegenanzeige für das medulläre Schilddrüsenkarzinom oder MEN 2.

Die zugrunde liegende Evidenz ist in beiden Fällen dieselbe. Zweijährige Karzinogenitätsstudien an Ratten und Mäusen fanden nicht-letale Schilddrüsen-C-Zell-Tumoren, in den europäischen Fachinformationen als Klasseneffekt der GLP-1-Rezeptoragonisten beschrieben. Die Fachinformationen erklären auch den Mechanismus: nicht gentoxisch, spezifisch über den GLP-1-Rezeptor vermittelt, in einer Weise, für die Nagetiere besonders empfindlich sind. Und sie formulieren die Schlussfolgerung in Worten, die es wert sind, genau zitiert zu werden: Die Relevanz für den Menschen wird als gering eingeschätzt, kann aber nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Zwei Behörden haben also denselben Satz von Nagetierdaten betrachtet und in zwei verschiedene Anweisungen übersetzt. Das ist kein Skandal, und keine von beiden liegt falsch; es ist, was passiert, wenn ein Befund unsicherer Humanrelevanz auf zwei Regulierungstraditionen trifft. Es hat aber eine praktische Folge, die niemand erwähnt.

Es bedeutet, dass das meiste, was Sie online über Schilddrüsenvorgeschichte und diese Medikamente finden, für eine andere Zulassung geschrieben wurde als für die, die Ihre Verordnung regelt.

Englischsprachige Gesundheitsinhalte sind überwiegend amerikanisch. Wer also in Berlin oder Wien danach sucht, ob eine familiäre Schilddrüsenkrebsvorgeschichte ausschließt, findet wiederholt und überzeugt, dass sie es tut — weil sie es in der Rechtsordnung tut, für die jene Seiten geschrieben wurden. Unter der hier geltenden Zulassung ist sie keine Gegenanzeige.

Das schneidet in beide Richtungen, und die Symmetrie ist wichtig. Niemand sollte das lesen und schließen, eine Schilddrüsenvorgeschichte sei irrelevant. Eine verschreibende Person in Europa wird sie erheben, wird eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte eines medullären Schilddrüsenkarzinoms in der klinischen Abwägung berücksichtigen und kann sich genau deswegen gegen eine Behandlung entscheiden. Der Unterschied zwischen einer Gegenanzeige und einer klinischen Beurteilung ist nicht, dass das eine zählt und das andere nicht. Es ist, dass das eine die Entscheidung entfernt und das andere sie bei jemandem lässt, der Ihre Vorgeschichte kennt.

Es gibt noch einen Etikettenunterschied, der kaum auffällt, und er liegt innerhalb der europäischen Fachinformationen. Die zu Liraglutid rät zur Vorsicht bei vorbestehender Schilddrüsenerkrankung, weil in Diabetesstudien Schilddrüsenereignisse wie Struma besonders in dieser Gruppe berichtet wurden. Die zu Semaglutid enthält diese Formulierung nicht. Zwei Medikamente derselben Klasse, zwei verschiedene Hinweise zum gleichen Organ.

Die brauchbare Anweisung aus all dem ist schmal und sollte befolgt werden: Bringen Sie Ihre Schilddrüsenvorgeschichte und Ihre letzten Schilddrüsenwerte zur Beurteilung mit. Nicht weil die Antwort in irgendeiner Richtung vorbestimmt wäre, sondern weil die entscheidende Person die sein sollte, die sie sehen kann.

Wenn Schilddrüsenerkrankung und Gewicht beide im Bild sind, zählt die Reihenfolge mehr als das meiste andere in diesem Beitrag.

Eine unbehandelte oder unzureichend behandelte Unterfunktion sollte zuerst angegangen und stabil eingestellt sein, bevor über etwas anderes Schlüsse gezogen werden. Nicht weil das das Gewicht löst — meist nicht, aus den Gründen im ersten Abschnitt —, sondern weil es die Ausgangslage verändert, an der alles gemessen wird. Eine Gewichtsbehandlung zu beginnen, während die Hormonersatztherapie noch titriert wird, bedeutet zwei bewegliche Variablen und keine Möglichkeit, das Ergebnis einer von beiden zuzuordnen.

Und wenn es noch nie geprüft wurde, lohnt sich die Bitte darum. Die Schilddrüsenfunktion ist eine Routineblutuntersuchung. Der Punkt ist nicht, dass sie wahrscheinlich die Antwort ist. Der Punkt ist, dass sie billig ein- oder auszuschließen ist und dass sie jahrelang ungeprüft bleibt, während man jemandem sagt, er solle sich mehr anstrengen.