Thyroïde et poids : la mise en garde qui s’arrête à la frontière

Elle fait quelque chose. Elle fait moins qu’on ne le lui prête, et la part qu’elle fait n’est pas celle que l’on suppose.

L’hormone thyroïdienne règle le rythme du métabolisme de repos : quand elle manque, la dépense énergétique de repos baisse et le poids monte. Mais l’augmentation est généralement modeste — de l’ordre de quelques kilos, non d’une transformation — et une part importante en est de l’eau et du sel retenus, non du tissu adipeux. L’hypothyroïdie fait retenir de l’eau d’une manière visible au visage et aux chevilles, et c’est du poids sur une balance sans être de la graisse.

C’est pourquoi ce qui part après le début de la lévothyroxine est aussi modeste, et aussi largement liquidien. Qui commence en attendant que le diagnostic explique tout et que le traitement inverse tout est déçu deux fois.

Rien de cela ne signifie que le diagnostic n’importe pas. Une hypothyroïdie non traitée mérite d’être trouvée et traitée pour une longue liste de raisons qui n’ont rien à voir avec le poids : fatigue, intolérance au froid, humeur, cholestérol, fréquence cardiaque, fertilité. Cela signifie seulement qu’elle est rarement l’explication entière, et que dire à quelqu’un qu’elle l’est l’amène à cesser de chercher.

L’hypothyroïdie fruste — une TSH élevée avec des hormones thyroïdiennes normales — est une question distincte et réellement non tranchée. La traiter ne produit pas de perte de poids fiable, et la décision repose sur les symptômes, les anticorps, le degré d’élévation de la TSH et un projet de grossesse, non sur la balance.

Cette section existe parce que l’hormone thyroïdienne est vendue au marché gris comme produit amaigrissant, souvent avec des stimulants, et parce que la mise en garde est rarement citée là où elle servirait le plus.

La notice est d’une franchise inhabituelle. Les hormones thyroïdiennes ne doivent pas être administrées pour réduire le poids. Chez les personnes dont la fonction thyroïdienne est normale, la lévothyroxine n’entraîne pas de perte de poids. Et des doses substantielles peuvent provoquer des effets indésirables graves voire mettant la vie en danger, en particulier en association avec certaines substances destinées à la réduction du poids, et notamment avec des amines sympathomimétiques.

Relisez la fin, car ce n’est pas une précaution générique. Les amines sympathomimétiques sont des stimulants. La notice décrit une association précise — hormone thyroïdienne plus stimulant, pour maigrir — et la qualifie de potentiellement mortelle. C’est exactement ce qui se vend dans les recoins d’internet qui vendent ces choses, et ce depuis des décennies.

Le mécanisme du dommage n’a rien de mystérieux. L’excès d’hormone thyroïdienne accélère la fréquence et le travail cardiaques, provoque de la fibrillation atriale et accélère la perte osseuse. Ajoutez un stimulant et les effets cardiaques s’additionnent. Ce qui part dans ces conditions comprend du muscle, et le risque n’est pas proportionné à ce que quiconque souhaitait perdre.

Il existe aussi une interaction plus discrète, utile à connaître si vous prenez les deux. L’orlistat peut réduire l’absorption de la lévothyroxine, ce qui peut provoquer une hypothyroïdie chez quelqu’un auparavant bien équilibré ; la fonction thyroïdienne doit donc être surveillée en cas d’association. C’est un point de surveillance et non une interdiction, et c’est ce qui échappe quand les deux prescriptions viennent d’endroits différents.

C’est le constat pour lequel ce billet a été écrit, et il explique une bonne part d’une confusion dont on rend les patients responsables.

Aux États-Unis, les notices des agonistes du récepteur du GLP-1 autorisés dans le contrôle du poids portent un encadré de mise en garde sur les tumeurs des cellules C de la thyroïde, et les contre-indiquent en cas d’antécédent personnel ou familial de carcinome médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Un encadré est la mise en garde la plus forte que ce format admette.

En France et dans l’Union européenne, non. Le résumé des caractéristiques du produit de Wegovy mentionne exactement une contre-indication : l’hypersensibilité à la substance active ou aux excipients. Celui de Saxenda en mentionne exactement une : l’hypersensibilité au liraglutide ou aux excipients. Il n’y a pas d’encadré, car ce format n’existe pas ici, et il n’y a pas de contre-indication pour carcinome médullaire de la thyroïde ni pour NEM 2.

Les données sous-jacentes sont les mêmes des deux côtés. Des études de carcinogénicité à deux ans chez le rat et la souris ont trouvé des tumeurs non létales des cellules C de la thyroïde, décrites dans les notices européennes comme un effet de classe des agonistes du récepteur du GLP-1. Les notices expliquent le mécanisme : non génotoxique, médié spécifiquement par le récepteur du GLP-1, d’une manière à laquelle les rongeurs sont particulièrement sensibles. Et elles formulent la conclusion dans des termes qu’il vaut la peine de citer exactement : la pertinence pour l’être humain est considérée comme faible, mais ne peut être totalement exclue.

Deux autorités ont donc regardé un même jeu de données chez le rongeur et l’ont traduit en deux instructions différentes. Ce n’est pas un scandale et aucune n’a tort ; c’est ce qui arrive quand un résultat de pertinence humaine incertaine rencontre deux traditions réglementaires. Mais cela a une conséquence pratique que personne ne mentionne.

Cela signifie que l’essentiel de ce que vous trouverez en ligne sur les antécédents thyroïdiens et ces médicaments a été écrit pour une autorisation autre que celle qui régit votre ordonnance.

Le volume de contenu de santé en anglais est massivement américain. Qui cherche depuis Lyon ou Bruxelles si un antécédent familial de cancer de la thyroïde l’exclut trouvera, de façon répétée et assurée, que oui — parce que dans l’ordre juridique pour lequel ces pages ont été écrites, cela exclut. Sous l’autorité qui le concerne, ce n’est pas une contre-indication.

Cela coupe dans les deux sens, et la symétrie compte. Personne ne devrait lire ceci et conclure qu’un antécédent thyroïdien est sans importance. Un prescripteur qui vous évalue en Europe le recueillera, pèsera un antécédent personnel ou familial de carcinome médullaire de la thyroïde dans une décision clinique, et pourra très bien décider contre un traitement précisément pour cette raison. La différence entre une contre-indication et un jugement clinique n’est pas que l’une compte et l’autre pas. C’est que l’une supprime la décision et l’autre la laisse à quelqu’un qui connaît votre histoire.

Il y a encore une différence de notice que presque personne ne remarque, et elle est à l’intérieur des notices européennes plutôt qu’entre continents. Celle du liraglutide recommande la prudence chez les patients atteints d’une maladie thyroïdienne préexistante, car des événements thyroïdiens tels que le goitre ont été rapportés dans les essais chez le diabétique surtout dans ce groupe. Celle du sémaglutide ne porte pas cette formulation. Deux médicaments de la même classe, deux précautions différentes sur le même organe.

L’instruction utile tirée de tout cela est étroite et mérite d’être suivie : apportez votre histoire thyroïdienne, et vos derniers résultats, à l’évaluation. Non parce que la réponse serait écrite d’avance dans un sens ou dans l’autre, mais parce que la personne qui décide devrait être celle qui peut les voir.

Si maladie thyroïdienne et poids sont tous deux au tableau, l’ordre compte plus que presque tout le reste de ce billet.

Une hypothyroïdie non traitée ou insuffisamment traitée doit être prise en charge d’abord, et stabilisée, avant de conclure quoi que ce soit d’autre. Non parce que cela réglera le poids — en général non, pour les raisons de la première section — mais parce que cela change la base sur laquelle tout est mesuré. Commencer un traitement du poids pendant que la substitution est encore titrée, c’est deux variables en mouvement et aucun moyen d’attribuer le résultat à l’une ou à l’autre.

Et si personne ne l’a jamais vérifié, cela vaut la peine de le demander. La fonction thyroïdienne est une prise de sang de routine. Ce n’est pas qu’elle soit probablement la réponse. C’est qu’elle est bon marché à écarter ou à confirmer, et qu’elle reste non vérifiée pendant des années tandis qu’on dit à quelqu’un de faire plus d’efforts.